ACC主席:左心耳封堵术的复杂决策

发布日期:2019-03-17      来源:《国际循环》杂志      作者:admin

编者按:当地时间3月16日上午,在第68届美国心脏病学学会(ACC)年会的美国HRS与ACC联合会议上,ACC主席C. Michael Valentine教授发表主题报告,阐述患者选择与复杂决策在左心耳封堵术中的作用。

ACC主席 C. Michael Valentine教授

社会视角看心房颤动

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常症状,近年来发病率不断攀升。根据统计学调查的数据,至2030年,美国的房颤患者数量将达到1200万以上。20%~40%的卒中发作与非瓣膜性房颤(NVAF)有关,这最终导致美国每年125 000例卒中病例。过去十年间,房颤在急性卒中患者中的发病率已由16%上升至20%,由此导致的更为沉重的总体经济负担也将在不久的将来逐渐显现。此外,房颤还可导致认知能力受损或痴呆症。

个体角度看房颤

目前,卒中是心血管疾病严重的单独并发症之一。与非栓塞性卒中相比,房颤所致卒中的发病率和死亡率都更高。房颤所致卒中的患者中,15%~20%的病例为致死性,且复发率较高。这意味着患者在治疗和预防方面要承受更大的经济压力。

卒中所致左心耳血栓消失

对既往研究进行分析,研究左心房血栓的好发部位,结果显示,91%的左心房血栓出现在左心耳处。

左心房血栓的好发部位

根据美国商业医保数据库的数据,2010年11月至2014年12月,共有66 661例房颤患者接受治疗,患者与药物治疗情况如下图所示。

口服抗凝剂的患者依从性

左心耳封堵术对预防卒中的重要性

01.合理的患者选择

究竟选择哪类患者?合适进行左心耳封堵术?这是摆在医生面前的直接问题,决策方案应由患者与医生共同制定。适合进行左心耳封堵术的人群主要包括高出血风险、有出血既往史、卒中或系统血栓、无法或不愿进行AC、既往ICH及既往卒中发作的患者。

目前,普遍建议以下患者使用WATCHMAN设备以降低左心耳血栓栓塞风险:

1)CHADS2或CHA2DS2-VASc评分提示卒中风险增加和推荐进行抗凝治疗的患者;

2)医生评估后建议进行华法林治疗的患者;

3)适宜选择非药物替代治疗的患者。

02.证据支持

关于左心耳封堵术,医生必须明确其适应证,即有明确证据表明该患者无法进行抗凝治疗。头对头随机研究已证实左心耳封堵术的效果和安全性。此外,关于左心耳封堵术与NOACs效果的比较、联合治疗方案(TAVR与导管消融术)和外科手术治疗方案的研究证据也很充分。

03.当前挑战与未来展望

目前,左心耳封堵术面临的困境主要在于,缺少比较性的研究数据,医生知识层次不平衡,制定决策缺乏依据,经济条件限制WATCHMAN设备的应用,AtriCure等技术虽有效但难以广泛应用。

临床医生和患者都需更显而易见的证据支持和积极的帮助引导。