编者按：卒中是心房颤动（房颤）最常见和最严重的并发症，左心耳封堵为房颤患者的卒中预防带来新选择。左心耳封堵是每届CIT大会都探讨的话题，今年也不例外，学术日程中设置多个专场邀请专家进行演讲。其中，上海交通大学附属胸科医院何奔教授以左心耳与心源性卒中的关系、房颤患者卒中预防等为切入点，解析了左心耳封堵在中国的临床应用情况。
上海交通大学附属胸科医院 何奔教授
房颤的流行病学与危害
房颤是一种高发疾病，中国房颤患者数量约800万人，男性患病率高于女性。预计2050前年中国房颤患者数量将急剧上升，60岁以上人群中预计至少有520万男性和310万女性患房颤，数量远超过美国。
卒中是房颤最常见和最严重的并发症。房颤所致卒中具有病残率高、致死率高和复发率高的特点。因此，房颤的卒中预防不容忽视。
左心耳与心源性卒中
左心耳是一个狭长的管状盲腔，形状不规则，基底部较细，其内存在丰富的梳状肌和肌小梁。非瓣膜性房颤，91%的心内血栓位于左心耳。房颤患者左心耳内血栓形成过程包括自发性显像、泥浆样改变及血栓形成三大阶段，在血栓形成过程中，左心耳的结构也呈现不同程度的增大，血流速度及各壁运动速度降低，血栓形成危险性逐渐增加，且随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低，左心耳结构与功能变化呈线性负相关。
房颤患者卒中预防
房颤患者的卒中预防措施包括药物抗凝、由外而内的左心耳结扎/切除以及由内而外的左心耳封堵。药物抗凝华法林的应用存在受药物相互作用影响、治疗窗窄及需进行剂量调整及监测等问题，新型口服抗凝药价格昂贵，且依从性较差。目前，亚洲国家口服抗凝药的使用明显低于西方国家。
CNSR研究显示，中国缺血性卒中合并房颤患者的抗凝治疗率远低于其他国家。Garfield研究中国数据显示，抗凝不足主要与担心安全性有关。外科处理存在创伤大、切除不完全及术后仍需持续抗凝等问题。在此背景下，左心耳封堵无疑为房颤患者的卒中预防带来新希望。近年来，左心耳封堵已在世界范围内作为一种有吸引力的预防高危患者血栓栓塞的方法而得到迅速发展。
左心耳封堵术的中国临床应用
随着相关临床研究（PROTECT AF研究、PREVAIL研究、ASAP研究、EWOLUTIAON注册研究等）证据的积累，左心耳封堵治疗陆续得到美国FDA、CFDA及CE等批准。PROTECT AF/PREVAIL 5年结果显示，与华法林相比，采用Watchman装置行左心耳封堵的有效性终点（卒中、系统性栓塞、心血管死亡之复合终点）相似，但可更大程度降低致死/致残性卒中风险、出血性卒中发生率及非程序相关出血的发生率。ASAP研究表明，对于有华法林禁忌证并单独使用阿司匹林的患者，采用Watchman装置行左心耳封堵可使缺血性卒中风险降低77%；对于阿司匹林联合氯吡格雷治疗者，可使上述风险降低64%。
中国在开展和实施左心耳封堵术的过程中也总结经验和探索，力争开拓中国特色的规范之路。就术式麻醉策略的选择而言，全麻插管+全程TEE、深度镇静+全程TEE、局部麻醉+展开后TEE以及极简式局麻无TEE各有优缺点。就一站式联合治疗而言，与单纯消融+抗凝相比，其能同样维持窦性节律，但能否产生1+1>2的效果仍缺乏随机化证据。一站式联合治疗的消融方法，冷冻消融和射频消融的疗效和安全性相当；至于消融与封堵孰先孰后，则各有利弊；封堵器应尽量选择Watchman等内塞型封堵器。消融后保留左房内鞘管有助于减少并发症的发生。
关于麻醉策略，采用先局麻后全麻的阶梯麻醉成功率更高，并发症发生率更低。另外，对于超大心耳，应如何进行封堵？一站式对吻Watchman策略及分阶段对吻Watchman策略均可作为选择。3D-CT图像及ICE可为左心耳封堵术提供指导与评估，促使手术顺利实施。
2015年中国房颤指南已就左心耳封堵术的适应证作出明确推荐。对于高卒中风险的非瓣膜性房颤患者，若不能服用抗凝药、不愿服用抗凝药、存在较高出血风险，则建议可选择应用左心耳封堵术。相信，未来随着技术不断发展和进步，左心耳封堵将为更多房颤患者带来福音。