作者单位 上海交通大学附属胸科医院心脏中心
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常。房颤患者脑卒中的风险显著上升，抗凝治疗能有效降低这一风险，但出血风险也会相应升高。作为口服抗凝药（oral anticoagulants, OAC）的替代，左心耳封堵（left atrial appendage closure, LAAC）在高出血风险和抗凝不耐受患者中有着得天独厚的优势，一经问世便引起学界广泛关注，并逐渐发展成为房颤综合治疗中重要的一环。2019年，左心耳封堵继续在探索和争议中成长。我们欣喜地看到多项重磅研究结果出炉，指南共识细化更新。同时我们也清醒地认识到，多个关键科学问题仍亟待解决，规范化治疗势在必行。在此，笔者对过去一年左心耳封堵领域的“大事记”作一总结梳理，站在历史的视角上，展望左心耳封堵新的十年。
血栓大数据发布，循证新证据夯实
房颤所引发的脑卒中源于左心房内血栓的脱落，上世纪九十年代的经典研究已显示，非瓣膜性房颤患者90%以上的血栓位于左心耳，这是左心耳封堵的循证医学基础。2019年，真实世界最大样本量房颤/房扑患者的血栓大数据分析结果发布。研究共纳入1,420名准备行心脏电复律的房颤/房扑患者，术前心超检查共发现87名（6.13%）患者有左心房血栓，这些患者无一例外，均存在左心耳内血栓，发生率为100%。另分别有1例和3例患者被发现伴发了左心房或右心耳血栓。这一结果充分说明左心耳是房颤脑卒中血栓的源头，历经二十余年，LAAC预防房颤所致脑卒中的循证医学基础再次得到力证。
多项随访结果接踵而至，LAAC长期获益令人振奋
2019年12月， LAAC样本量最大、随访时间最长的注册研究CAP和CAP2（Continued Access to Protect AF/Prevail）在JACC主刊发表了其五年随访结果。两项研究分别纳入了566/578名患者，平均随访时间为50.1/50.3个月，平均CHA2DS2-VASc评分为3.88/4.51。总体手术成功率高达94%。五年随访结果显示，两组患者出血性卒中事件均显著降低，分别为0.17/100和0.09/100患者年，缺血性卒中的发生率为1.30/100和2.20/100患者年。全因卒中相比基于CHA2DS2-VASc评分的预测值显著降低了78%和69%。这一研究结果充分揭示了LAAC的安全性和有效性，可作为房颤血栓高危人群的优选治疗。
封堵与抗凝，两者的长期获益究竟孰优孰劣？2019年10月，JAHA杂志发表了PROTECT-AF和PREVAIL研究五年随访的临床净获益（net clinical benefit, NCB）分析。NCB涵盖了死亡、大出血、缺血性卒中、心包积液等主要临床终点事件，根据事件的致残程度经加权计算后得出，能较为全面地反映两种不同方案的综合收益。结果显示，早期华法林的NCB稍优，这可能与LAAC围术期并发症有关，但差异不具有统计学意义。在术后1-2年，Watchman封堵器的NCB逐渐与华法林持平，之后则持续优于华法林，差异具有统计学意义，LAAC长期获益优势显著。
真实世界研究结果同样喜人。JAMA子刊2019年10月发表了迄今为止左心耳封堵最大规模的真实世界研究一年随访结果。研究纳入了2015至2017年间美国医保系统中所有接受LAAC的65岁以上患者共计13627人，平均年龄78岁，75岁以上高龄患者占到69%，平均CHA2DS2-VASC评分达4.3。一年内仅有1.2%的患者因缺血性卒中或TIA接受再入院治疗，缺血性事件的发生率与预期值相比下降60%以上。相较既往的RCT研究（PROTECT-AF和PREVAIL），入组患者更为高危，而卒中发生率却更低，为LAAC在真实世界患者中的应用增添了强有力的证据。
DRT焦点效应凸显，术后抗栓仍待规范
2018年Fauchier等开展的法国多中心研究显示，LAAC术后装置相关血栓（device-related thrombosis, DRT）的年发生率高达7.2%，一时引起业内的强烈震动和广泛热议。彼时起，左心耳封堵究竟是“治栓”还是“致栓”的争论便从未停止。2019年，DRT的焦点效应愈发凸显，成为LAAC术后管理的重中之重，关于抗栓方案的探索也逐步深入。2019年6月，JACC介入子刊在同一期杂志中连续发表两篇关于DRT及LAAC术后抗栓方案的研究，话题热度可见一斑。Søndergaard等将六项Watchman封堵器大型临床研究（PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2、ASAP和EWOLUTION）中的患者分为抗凝和抗血小板（抗板）两组，根据患者基线情况以2：1的比例进行倾向配对比较，结果显示，尽管抗板的DRT发生率（3.1%）高于抗凝（1.4%），但两种策略的血栓和大出血事件发生率类似。即对于高出血风险或无法耐受抗凝的患者，LAAC术后直接抗血小板治疗可能是安全有效的。需要注意的是，研究中患者多采用双抗治疗，单抗的疗效和安全性有待验证。此外，仅有极少数患者使用了新型口服抗凝药（Novel oral anticoagulants, NOAC），在NOAC已成为房颤抗凝首选的大背景下，真实世界中的情景无疑更为复杂多变。
针对LAAC术后多元化的抗栓方案，Saw等基于现有研究逐一做了详细的介绍，并对DRT的危险因素、影像学评价及预后治疗等做了全面的阐述。作者认为，在现有证据支持下，术后抗凝或双抗是较为安全有效的，并根据患者能否耐受短期足量抗凝治疗，推荐了两大类共五种抗栓方案，可参照患者的出血风险及术者喜好进行选择，具有一定的指导意义。有趣的是，推荐方案中抗凝药物均选用了NOAC而非华法林，从中可以一窥未来术后抗栓的潮流。但目前的证据仍主要来自回顾性注册研究，迈入2020年代，我们期待PINNACLE FLX、ASAP-TOO等随机化研究的结果能带来新的启示。正如冠脉介入术后抗血小板治疗的变革从未停止，LAAC术后抗栓方案的优化也决非一朝一夕或一个标答那么简单，需要我们宁心静气、持续探索。
指南共识持续更新，LAAC迈向规范化发展
2019年，多部国际指南和共识更新，对左心耳封堵术的适应证、器械操作、影像学评估及相关技巧给予了具体建议。2019年ACC/AHA/HRS房颤综合管理指南将LAAC列为Ⅱb类推荐，用于高卒中风险、不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation, NVAF）患者的卒中预防。2019年欧洲左心耳封堵专家共识将LAAC的临床应用场景进一步细分为五种，分别为可以耐受长期口服抗凝药（oral anticoagulants, OAC）的NVAF患者、OAC禁忌的患者、OAC后出血风险增高的患者、各类原因造成OAC依从性差的患者以及一些特殊情况。在多种治疗方式可选的当代房颤综合管理模式下，严格掌握手术适应证，精准筛选高危患者成为新的要求，房颤的个性化诊疗理念已初步形成。此外，共识详细讲解了Watchman、Amulet等不同封堵器的具体操作，并提出影像学评估规范，强调了LAAC流程标准化的重要性。
作为我国左心耳封堵领域最为权威的指导性文件，《中华医学会心血管病学分会关于左心耳封堵预防心房颤动卒中的专家共识（2019）》年末刚刚在《中华心血管病杂志》重磅发布。《共识》对左心耳多种器械的操作应用，影像学指导评估，并发症识别处理，围术期和术后用药、管理及随访等多方面内容，在现有循证医学证据和临床实践经验基础上，给予了“适合”、“不确定”和“不适合”三种不同等级的推荐，并通过红、黄、绿三色区分，一目了然。《共识》在多个方面独具创新，例如在左心耳封堵适应证的推荐上，不再囿于Ⅱa或Ⅱb适应证的讨论，而是根据患者的卒中风险评分高低，是否存在长期抗凝禁忌、出血事件和出血风险等具体临床情形给予不同级别的推荐。在“全麻还是局麻”和“DRT”等一些尚存争议的焦点问题上，专家组也在综合分析研究证据及充分讨论后，给出了具体的建议。《共识》首次提出根据患者肾功能情况（GFR≥30ml/min或＜30ml/min）和出血风险（HAS-BLED＜3分或≥3分）给予个性化的抗栓治疗，并建议进行规范的影像学随访。《共识》的出台标志着我国左心耳封堵事业翻开了新的篇章，合理、规范、标准化的目标将成为左心耳封堵源源不竭的动力。
总结
过去十年见证了左心耳封堵术的飞速发展，以我国为例，从起初少数几个单位、一两种封堵器的摸索尝试，到如今200余家中心，破万例的临床实践。这项技术正以前所未有的声势引领着房颤卒中预防的变革。同时，伴随着手术适应证细化明确，指南共识推荐等级提升，封堵器械不断改良创新，可以预见，未来十年左心耳封堵仍将大踏步前进。但在高速发展的过程中，我们也必须直视问题，如不同地区技术水平差异较大，手术操作、影像学评估仍存在许多不规范的地方，术后抗栓管理与随访不到位等等。步入2020，左心耳封堵即将迈入自己的二十韶华，站在新的起点上，我们更应笃行致远、砥砺前行；着力解决关键科学问题，倡导标准规范治疗模式，推动房颤综合管理以及左心耳封堵技术的不断前进，为更多房颤患者带去福音。