2021年11月4日至11月6日，以一种独特方式重磅归来的美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2021）赢得了全球心血管人的共同瞩目，多项热点研究的逐一解锁挑动着关注者的每一根神经。在人们颇为期待的目光中，数十项关于左心耳封堵领域的研究成为最受关注的亮点之一，于会议期间所依次展示出的针对PRAGUE-17、AMULET IDE、SWISS-APERO三项研究结果的精彩学术报告更是引起了国内外学者的一番热议。这三项重磅研究不仅代表着左心耳封堵领域不同研究方向的最新前沿进展，同时在进一步验证左心耳封堵技术可行性及有效性的同时，亦从盖式封堵器及塞式封堵器头对头的对比中展示出了WATCHAMN及WATCHAMN FLX封堵器的独特魅力！
PRAGUE-17研究3年随访：LAAC预防房颤卒中不劣于NOAC，在降低出血事件方面更具优势
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研究设计：PRAGUE-17是一项研究者发起的前瞻性、多中心、非盲法、随机非劣效性试验，旨在比较LAAC和NOAC在房颤患者卒中预防方面的作用。研究人员从捷克10家心脏中心共纳入415例非瓣膜性房颤患者，按1：1随机分为LAAC组（201例）和NOAC组（201例）。主要终点是包括卒中/TIA、系统性栓塞、临床相关出血、心血管死亡、围手术期或器械相关主要并发症在内的复合事件（图1）；主要分析方法是意向性治疗分析。
图1. 试验设计流程
研究结果/结论：中位随访3.5年（1,354患者年），LAAC组在主要终点事件累计发生率方面不劣于NOAC组（8.6% vs.11.9%，sHR=0.81，95%CI 0.56-1.18；P=0.27，非劣效性P值=0.006）（图2），两组间心血管死亡（sHR=0.68，95%CI 0.39-1.20，P=0.19）、全因卒中/TIA事件发生率（sHR=1.14，95%CI 0.56-2.30，P=0.72）相似。需特别注意的是，LAAC组临床相关出血发生率低于NOAC组，无统计学差异（sHR=0.75，95%CI 0.44-1.27，P=0.28）；在非临床相关出血事件方面，LAAC组发生率不仅低于NOAC组，且具有统计学差异（3.4% vs.5.9%，sHR=0.55，P=0.038）（图3）。根据上述长期随访结果可知，LAAC不仅在预防卒中高风险NVAF患者主要心血管和神经系统事件方面不劣于NOAC，同时凭借着非手术相关出血事件发生率的显著降低凸显出了LAAC在降低出血方面的优势，再一次展示出了LAAC这项技术所能带给房颤患者的关键优势，提示其可作为NVAF患者长期抗凝的非药物替代方案。
图2. 主要终点事件发生率
图3. 临床相关出血、非手术临床相关出血发生率
AMULETIDE研究12个月随访：盖式封堵器检测残余分流的方法以及盖式封堵器的优势仍有待论证
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研究设计：AMULET IDE是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，从2016年9月启动，共纳入来自全球150家中心的1,878名卒中高危（CHADS2评分≥2分或CHA2DS2-VASc评分≥3分）非瓣膜性房颤患者，按1：1随机分入Amulet封堵器组（903例）和WATCHMAN封堵器组（885例），旨在通过这种与塞式WATCHMAN封堵器的头对头比较，评价Amulet封堵器在房颤卒中预防方面的安全性和有效性。主要安全性终点：12个月手术相关并发症、全因死亡或大出血组成的复合终点。主要有效性终点：18个月内缺血性卒中或系统性栓塞事件（图4）。
图4. 试验设计流程
研究结果/结论：根据既往所公布的数据，在有效性终点方面，LAAC术中应用Amulet与WATCHMAN达到了非劣效性终点，两者间并未明显差异，再一次证明了左心耳封堵应用于房颤患者中的有效性。在主要安全性终点方面，12个月随访Amulet也达到了非劣效性，但植入Amulet封堵器的患者手术相关并发症发生率是WATCHMAN组的将近2倍，反映了应用WATCHMAN行LAAC手术的安全性。另外，除上述有效性及安全性终点之外，该研究也设置了通过TEE检测封堵器周围残余分流，以评价封堵器闭合率的这种器械操作终点；从45天随访结果来看，Amulet在封堵效果方面优于WATCHMAN封堵器，残余分流发生率相对偏低。然而，Saibal Kar教授在讨论环节也表达了自己观点：1.该研究仅通过TEE手段进行PDL评估，可能低估盖式封堵器残余分流的发生率，CT可以检测出更多盖式封堵器的残余分流；2.既往随机和注册研究结果并没有发现残余分流与血栓或MACE事件相关；3.若Amulet与WATCHMAN FLX做比较结果将会全然不同，因为在PINNACLE研究中WATCHMAN FLX的有效封堵率达100%，因此残余分流减少是否足以成为盖式封堵器的优势仍有待论证。综合权衡，当前该研究虽已表明了Amulet并不劣于WATCHMAN，但如要真正验证这一观点，仍需要进一步的临床研究提供更多证据。
SWISS-APERO试验：Amulet封堵效果并不优于WATCHMAN 2.5/FLX封堵器，且手术并发症发生率更高
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研究设计：SWISS-APERO是一项由研究者发起的、开放标签、多中心、随机优效性临床试验，2018年9月19日至2021年5月18日共纳入来自4个国家、8个中心的221例具备LAAC临床指征的非瓣膜性AF患者，按1：1随机分到Amulet组（111例）和WATCHMAN2.5/FLX组（110例；22.7% WATCHMAN2.5、77.3% WATCHMAN FLX），是全球首个对比Amulet与WATCHMAN/WATCHMAN FLX在密封性能、手术并发症和短期临床结局等方面表现的多中心随机对照试验。主要终点是包括“合理交叉至非随机分配的封堵器械”（justified crossover to the non-randomly allocated device）、CCTA评估的45天左心耳（LAA）造影剂透过率（patency rate）在内的复合事件。其中，合理交叉被定义为在至少一次尝试植入所指定的封堵器械后，因形态学/解剖学的考虑而选择植入非随机分配的器械；如果LAA密度≥100 HU或≥LA密度的25%，则LAA被定义为造影剂透过(简称“PA”)。在可见分流的PA患者中，如果造影剂在装置内通过则归类为装置内分流（IDL）；如果在装置边缘通过归类为PDL，两者都有则为混合分流（MIL）。所有以上情况皆无，则可判定为无可见分流的PA（PANVL）（图5）。
图5. 患者PA及非PA分类标准
研究结果：Amulet组中有1位患者因术中多次尝试，左心耳解剖结构不合适而换到WATCHMAN组，还有2位患者因为术中严重心脏填塞而中断手术。45天CCTA随访结果显示，Amulet组共71例患者（67.6%）出现了主要终点事件，而WATCHMAN组为70例患者（70.0%）；可见，在密封性上，LAAC术中应用Amulet并不优于WATCHMAN（RR 0.97；95%CI 0.80-1.16；P=0.713）。但在PA发生机制方面，两组间却存在差异。首先，在PANVL（无可见分流）上，WATCHMAN组更常见（21.0% vs.9.5%；P=0.022），器械内部分流在Amulet组内更为常见（44.8% vs.23.0%；P=0.001）（图6），器械周围的分流两组间无统计学差异。进一步分析显示，在安全性终点方面，相较于WATCHMAN组，植入Amulet封堵器的患者严重的手术相关并发症发生率显著较高（9.0% vs.2.7%；P=0.047），主要体现在Amulet组有更多的大出血事件(7.2% vs.1.8%；P=0.054)，以及更多临床相关的心包积液(3.6% vs.0.0%；P=0.122)。（图7）。另外，Amulet组中有2例死亡、2例脑血管事件、2例空气栓塞以及1例系统性栓塞，但WATCHMAN组无任何类似事件发生。在45天临床事件方面，两组复合事件发生率相似，但Amulet组有更多新发的心包积液（19.8% vs.7.3%；P=0.006)，该研究再一次证实了WATCHMAN/WATCHMAN FLX良好的安全性以及密封性。
图6. 主要终点事件发生率、两组PA类型分布发生情况
图7. 主要手术并发症及45天临床结局发生率
总结
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经过近20年的发展，LAAC作为一项降低房颤卒中发病率的重要治疗手段，已给临床医师和患者展现了强大的效能和吸引力。在此次TCT 2021之后，PRAGUE-17、AMULET IDE两项研究更长期的随访数据已正式揭露，同时针对Amulet与WATCHMAN FLX的全球首个多中心随机对照试验45天随访数据也得到了展示，这些研究数据为左心耳封堵，特别是WATCHAMN左心耳封堵器的临床应用提供了非常有意义的科学依据。在此基础上，我们相信，随着在循证医学证据、科学问题探索、器械演化革新等多个层面关键突破的不断涌现，LAAC这项技术将会展现出更多源源不断的活力和韧性，在这个过程中WATCHAMN/WATCHAMNFLX封堵器的独特优势亦会赢得更多临床医师及患者的认可。